В Избирательную комиссию
Свердловской области
от родителя (законного представителя) гражданина Российской Федерации
_____________________________________
____________________________________,
предложенного для назначения в состав Молодежной избирательной комиссии Свердловской области _________________________________
_________________________________
	
Заявление
Я,___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) полностью)
проживающий (-ая) по адресу: __________________________________________________,
паспорт:______________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
_____________________________________________________________________________,
являясь родителем (законным представителем)_____________________________________ _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего полностью)
проживающего (-ей) по адресу: __________________________________________________,
дата рождения несовершеннолетнего (-ей): ________________________________________,
                                                                           (число, месяц, год) 
данные свидетельства о рождении/паспорта:_______________________________________
_____________________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
домашний телефон (с кодом):____________________________________________________,
мобильный телефон: ___________________________________________________________,
электронный адрес: ____________________________________________________________,
класс обучения: _______________________________________________________________,
место учебы в настоящее время (в соответствии с уставом общеобразовательной организации):___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
адрес учебного заведения с указанием типа населенного пункта (город, пгт, поселок, село, деревня), контактные телефоны:  __________________________________________________,
в соответствии с требованиями Семейного кодекса Российской Федерации даю согласие на включение в состав Молодежной избирательной комиссии Свердловской области  ее членом моего (мою) _________________________________________.

____________________                                                        __________________ 
                 (дата)                                                                                                          (подпись)