В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному
избирательному округу № 19 

Заявление
Я, ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19  в порядке самовыдвижения на выборах депутатов Законодательного Собрания Свердловской области 19 сентября 2021 года.
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Законодательного Собрания Свердловской области. 
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов Законодательного Собрания Свердловской области и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному избирательному округу.
Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения – ____ _________ ______ года, место рождения – __________
                                               (день)        (месяц)                  (год)					   (указывается
_________________________________________________________________, место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства – ____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, 
_________________________________________________________________, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа – ___________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, – _______________________
(серия, номер паспорта или документа,
____________________________________________________________________________,
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан – __________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, 
____________________________________________________________________________,
заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
ИНН1 – ___________________________, гражданство – _________________,
(идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии)
профессиональное образование2 – ____________________________________
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) 
____________________________________________________________________________
с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания 
____________________________________________________________________________,
и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –
__________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы 
____________________________________________________________________________,
или службы – род занятий)
____________________________________________________________________________
 (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего 
____________________________________________________________________________,
представительного органа, депутатом которого является кандидат)
____________________________________________________________________________
 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; 
____________________________________________________________________________,
если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)
____________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо
 ____________________________________________________________________________,
кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)
____________________________________________________________________________
 (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,
____________________________________________________________________________.
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

1. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
2. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
 При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

Примечания. 
1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
4. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
5. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
6. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».
7. Депутатом Законодательного Собрания Свердловской области может быть избран гражданин Российской Федерации, достигший на день голосования возраста 21 года и имеющий право участвовать в выборах.
В соответствии с пунктом 9 статьи 4 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» депутаты Законодательного Собрания Свердловской области не могут замещать иные государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы и должности муниципальной службы, быть депутатами иных законодательных (представительных) органов государственной власти или представительных органов муниципальных образований, выборными должностными лицами местного самоуправления.
В соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» депутат Законодательного Собрания Свердловской области не может быть депутатом Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, сенатором Российской Федерации, судьей, замещать иные государственные должности Российской Федерации, иные государственные должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, а также муниципальные должности и должности муниципальной службы, если иное не предусмотрено федеральным законом.
8. Не имеет права избирать и быть избранным, участвовать в осуществлении других избирательных действий гражданин Российской Федерации, признанный судом недееспособным или содержащийся в местах лишения свободы по приговору суда. 
9. Не имеют права быть избранными (то есть не обладают пассивным избирательным правом) граждане Российской Федерации, имеющие гражданство иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства.
10. Не имеют права быть избранными (то есть не обладают пассивным избирательным правом) граждане Российской Федерации:
1) осужденные к лишению свободы за совершение тяжких и (или) особо тяжких преступлений и имеющие на день голосования на выборах неснятую и непогашенную судимость за указанные преступления;
2) осужденные к лишению свободы за совершение тяжких преступлений, судимость которых снята или погашена, – до истечения десяти лет со дня снятия или погашения судимости;
3) осужденные к лишению свободы за совершение особо тяжких преступлений, судимость которых снята или погашена, – до истечения пятнадцати лет со дня снятия или погашения судимости;
4) осужденные за совершение преступлений экстремистской направленности, предусмотренных Уголовным кодексом Российской Федерации, и имеющие на день голосования на выборах неснятую и непогашенную судимость за указанные преступления, если на таких лиц не распространяется действие подпунктов 2 и 3 настоящего пункта;
5) осужденные к лишению свободы за совершение преступлений, предусмотренных статьей 106, частью второй статьи 107, частью третьей статьи 110.1, частью второй статьи 112, частью второй статьи 119, частью первой статьи 126, частью второй статьи 127, частью первой статьи 127.2, статьей 136, частями второй и третьей статьи 141, частью первой статьи 142, статьей 142.1, частями первой и третьей статьи 142.2, частью первой статьи 150, частью второй статьи 158, частями второй и пятой статьи 159, частью второй статьи 159.1, частью второй статьи 159.2, частью второй статьи 159.3, частью второй статьи 159.5, частью второй статьи 159.6, частью второй статьи 160, частью первой статьи 161, частью второй статьи 167, частью третьей статьи 174, частью третьей статьи 174.1, частью второй статьи 189, частью первой статьи 200.2, частью второй статьи 200.3, частью первой статьи 205.2, частью второй статьи 207.2, статьей 212.1, частью первой статьи 228.4, частью первой статьи 230, частью первой статьи 232, частью первой статьи 239, частью второй статьи 243.4, частью второй статьи 244, частью первой.1 статьи 258.1, частями первой и второй статьи 273, частью первой статьи 274.1, частью второй статьи 280, частью второй статьи 280.1, частью первой статьи 282, частью третьей статьи 296, частью третьей статьи 309, частями первой и второй статьи 313, частью первой статьи 318, частью второй статьи 354, частью второй статьи 354.1 Уголовного кодекса Российской Федерации, и имеющие на день голосования на выборах неснятую и непогашенную судимость за указанные преступления, - до истечения пяти лет со дня снятия или погашения судимости;
6) подвергнутые административному наказанию в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях за пропаганду или публичное демонстрирование нацистской атрибутики или символики, либо атрибутики или символики экстремистских организаций либо иных атрибутики и символики, пропаганда либо публичное демонстрирование которых запрещены федеральными законами, а также за массовое распространение экстремистских материалов, включенных в опубликованный федеральный список экстремистских материалов, а равно их производство либо хранение в целях массового распространения, если голосование на выборах состоится до окончания срока, в течение которого лицо считается подвергнутым административному наказанию;
7) в отношении которых вступившим в силу решением суда установлен факт нарушения ограничений, предусмотренных пунктом 2 статьи 70 Кодекса, либо совершения действий, предусмотренных подпунктом 7 пункта 7, подпунктом 7 пункта 8 статьи 98 Кодекса, если указанные нарушения либо действия совершены до дня голосования на выборах в течение установленного законом срока полномочий органа местного самоуправления, в который назначены выборы, либо должностного лица, для избрания которого назначены выборы.
Если срок действия ограничений пассивного избирательного права, предусмотренных подпунктами 2, 3 и 5 настоящего пункта, истекает в период избирательной кампании до дня голосования на выборах, гражданин, пассивное избирательное право которого было ограничено, вправе в установленном законом порядке быть выдвинутым кандидатом на этих выборах. 
Если деяние, за совершение которого был осужден гражданин, в соответствии с новым уголовным законом не признается тяжким или особо тяжким преступлением, действие ограничений пассивного избирательного права, предусмотренных подпунктами 1, 2 и 3 настоящего пункта, прекращается со дня вступления в силу этого уголовного закона. 
Если тяжкое преступление, за совершение которого был осужден гражданин, в соответствии с новым уголовным законом признается особо тяжким преступлением или если особо тяжкое преступление, за совершение которого был осужден гражданин, в соответствии с новым уголовным законом признается тяжким преступлением, ограничения пассивного избирательного права, предусмотренные подпунктами 2 и 3 настоящего пункта, действуют до истечения десяти  лет со дня снятия или погашения судимости.
11. Не имеют права быть избранными (то есть не обладают пассивным избирательным правом) граждане Российской Федерации, причастные к деятельности общественного или религиозного объединения, иной организации, в отношении которых вступило в законную силу решение суда о ликвидации или запрете деятельности по основаниям, предусмотренным Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 114-ФЗ «О противодействии экстремистской деятельности» либо Федеральным законом от 6 марта 2006 года № 35-ФЗ «О противодействии терроризму» (далее – решение суда о ликвидации или запрете деятельности экстремистской или террористической организации).
Данное ограничение распространяется на лиц, являвшихся учредителем, членом коллегиального руководящего органа, руководителем, заместителем руководителя, руководителем регионального или другого структурного подразделения, заместителем руководителя регионального или другого структурного подразделения, участником, членом, работником экстремистской или террористической организации или иным лицом, причастным к деятельности экстремистской или террористической организации, в срок, начинающийся за три года до дня вступления в законную силу решения суда о ликвидации или запрете деятельности экстремистской или террористической организации - для учредителя, члена коллегиального руководящего органа, руководителя, заместителя руководителя, руководителя регионального или другого структурного подразделения, заместителя руководителя регионального или другого структурного подразделения, за один год до дня вступления в законную силу решения суда о ликвидации или запрете деятельности экстремистской или террористической организации - для участника, члена, работника экстремистской или террористической организации и иного лица, причастного к деятельности экстремистской или террористической организации, а также после вступления в законную силу указанного решения суда.
Положения пункта 36 статьи 4 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» распространяются на участников, членов, работников экстремистской или террористической организации и иных лиц, в действиях которых вступившим в законную силу решением суда установлена причастность к деятельности экстремистской или террористической организации: непосредственная реализация целей и (или) форм деятельности (в том числе отдельных мероприятий), в связи с которыми соответствующая организация была признана экстремистской или террористической, и (или) выражение поддержки высказываниями, включая высказывания в сети «Интернет», либо иными действиями (предоставление денежных средств, имущественной, организационно-методической, консультативной или иной помощи) тем целям и (или) формам деятельности (в том числе отдельным мероприятиям) соответствующей организации, в связи с которыми она была признана экстремистской или террористической.
Лица, являвшиеся учредителем, членом коллегиального руководящего органа, руководителем, заместителем руководителя, руководителем регионального или другого структурного подразделения, заместителем руководителя регионального или другого структурного подразделения экстремистской или террористической организации, не могут быть избраны до истечения пяти лет со дня вступления в законную силу решения суда о ликвидации или запрете деятельности экстремистской или террористической организации.
Лица, являвшиеся участником, членом, работником экстремистской или террористической организации или иным лицом, причастным к деятельности экстремистской или террористической организации, не могут быть избраны до истечения трех лет со дня вступления в законную силу решения суда о ликвидации или запрете деятельности экстремистской или террористической организации.
12. При наличии в отношении гражданина Российской Федерации вступившего в силу решения суда о лишении его права занимать государственные  должности в течение определенного срока этот гражданин не может быть зарегистрирован в качестве кандидата, если голосование на выборах состоится до истечения указанного срока.
13. Кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом, - кандидат, который не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, и который в период, составляющий два года до дня официального опубликования (публикации) решения о назначении выборов и (или) в период избирательной кампании на соответствующих выборах:
1) входит (входил) в состав органов некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента, и (или) является (являлся) ее учредителем, членом, участником, руководителем либо работником;
2) входит (входил) в состав органов незарегистрированного общественного объединения, выполняющего функции иностранного агента, и (или) является (являлся) его учредителем, членом, участником, руководителем;
3) входит (входил) в состав органов управления и (или) является (являлся) учредителем, руководителем, работником иностранного средства массовой информации, выполняющего функции иностранного агента, иного лица, информация о котором включена в реестр иностранных средств массовой информации, выполняющих функции иностранного агента;
4) осуществляет (осуществлял) политическую деятельности и получает (получал) денежные средства и (или) иную имущественную помощь от некоммерческой организации, незарегистрированного общественного объединения, физического лица, выполняющих функции иностранного агента, в том числе через посредников, для осуществления политической деятельности. Под политической деятельностью понимается политическая деятельности в том значении, в каком она определена пунктом 6 статьи 2 Федерального закона «О некоммерческих организациях», частью 1 статьи 21 Федерального закона «О мерах воздействия на лиц, причастных к нарушениям основополагающих прав и свобод человека, прав и свобод граждан Российской Федерации» (пункт 351 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
14. Кандидат, являющийся физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, - кандидат, который включен федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере регистрации некоммерческих организаций, в список физических лиц, выполняющих функции иностранного агента, и (или) информация о котором включена в реестр иностранных средств массовой информации, выполняющих функции иностранного агента (пункт 352 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).

	В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19	

Сведения
об изменениях в данных о кандидате, ранее представленных 
в избирательную комиссию для уведомления о выдвижении 

В соответствии со статьей 51 Избирательного кодекса Свердловской области _____________________________________________________________
                                                              (фамилия, имя, отчество кандидата)
уведомляет Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19 об ________________________________________ в данных о себе, в иных документах, 
             (отсутствии изменений / изменениях)
представленных в избирательную комиссию для уведомления о выдвижении:
1. ___________________________________________________________
                                                         (наименование ранее представленного документа)
сведения «__________________» следует изменить на «_________________», дополнить «______________________________________________________».
Причина внесения изменений ___________________________________.
2. ___________________________________________________________.
                                                           (наименование ранее представленного документа)
сведения «_________________» следует изменить на «__________________», дополнить «______________________________________________________».
Причина внесения изменений ___________________________________.

Кандидат в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19		

_____________   __________________
        (подпись)                   (фамилия, инициалы)        	
	________________
(дата)	

	В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19 
от кандидата в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области
 _____________________________________
(ФИО кандидата)	

Уведомление 

Я, ___________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения -    _________   ____________________  ______________ года, 
                                                 (число)                    (месяц)                                                 (год)
уведомляю о том, что не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами.

_____________   __________________
        (подпись)                   (фамилия, инициалы)        	
	________________
(дата)	

Примечание. Понятие «иностранные финансовые инструменты» используется в соответствии с Федеральным законом от 7 мая 2013 года № 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами».

	В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19	

Заявление 
о назначении доверенных лиц 

Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутый_______________________________________________________
                         (сведения о субъекте выдвижения – наименование избирательного объединения / «в порядке самовыдвижения»)
кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19,  назначаю доверенных лиц в количестве ______ человек в соответствии с прилагаемым списком.

Приложения:
1. Список доверенных лиц на		листах.	

2. Заявления о согласии быть доверенными лицами на		листах	
______ штук.
3. Копии приказов (распоряжений), предусмотренных пунктом 3 статьи 58 Избирательного кодекса Свердловской области (при наличии доверенных лиц, являющихся государственными или муниципальными служащими) ______ штук на ______ листах.
4. Электронный носитель, содержащий информацию, указанную в пункте 1 и 2 – ______ штук.

Кандидат в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19		

_____________   __________________
        (подпись)                   (фамилия, инициалы)        	
	________________
(дата)	

	В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19	
Список доверенных лиц кандидата в депутаты 
Законодательного собрания Свердловской области

1.		, дата рождения –						года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)				
вид документа – ____________________________________________________________
	                                            (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, – ________________________________
(серия, номер паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан – _________________________________________________________________________________
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –	
		
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)	
адрес места жительства –		
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного	
	;	
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)		
2. …
3. …

Кандидат в депутаты _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутый _______________________________________________________
(наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата, либо  «в порядке самовыдвижения»)
по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19 на выборах депутатов Законодательного Собрания Свердловской области.

	_____________   __________________
        (подпись)                   (фамилия, инициалы)        	
	________________
(дата)	

Примечания. 1. В строке «вид документа» указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации, в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
2. Адрес места жительства указывается в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

	В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19	

Заявление 

Я, __________________________________________________________,
                                                                                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого избирательным объединением _______________________________________
 (наименование избирательного объединения)
по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19, при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Свердловской области 19 сентября 2021 года.
Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:
__________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –  

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –		
(наименование

основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)
адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
	,
пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
Ограничения для назначения меня доверенным лицом отсутствуют

(подпись)

(дата)

Примечания. 1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. 
2.  Доверенными лицами кандидата по одномандатному избирательному округу, избирательных объединений не могут быть кандидаты, лица, замещающие государственные или выборные муниципальные должности, главы местных администраций, работники аппаратов избирательных комиссий. Государственные и муниципальные служащие могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица.

	В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19	

Заявление           
                                                                                                                 
Я, __________________________________________________________,
                                                                           (фамилия, имя, отчество гражданина)
даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19, при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Свердловской области 19 сентября 2021 года.
Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:
__________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –  

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –		
(наименование

основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)
адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
	,
пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

Ограничения для назначения меня доверенным лицом отсутствуют

(подпись)

(дата)

Примечания. 1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. 
2.  Доверенными лицами кандидата по одномандатному избирательному округу, избирательных объединений не могут быть кандидаты, лица, замещающие государственные или выборные муниципальные должности, главы местных администраций, работники аппаратов избирательных комиссий. Государственные и муниципальные служащие могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица.

	В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19
от кандидата в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19
__________________________________ 
(фамилия, имя, отчество кандидата)	

Заявление

	Я, __________________________________________________________ , 
	                                                            (фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутый(-ая) по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19, в соответствии со статьей 54 Избирательного кодекса Свердловской области заявляю о снятии своей кандидатуры на выборах депутатов Законодательного Собрания Свердловской области 19 сентября 2021 года. 
О том, что указанное заявление отзыву не подлежит, мне известно.

(подпись)

(дата)

	В _______________________________                
             (наименование избирательной комиссии)  
от гражданина _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
	
Заявление

Я, ______________________________________________, даю согласие 
                                             		(фамилия, имя, отчество)
на исполнение полномочий члена _____________________________________
                                                                                                                   	(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса от избирательного объединения __________
__________________________________________________________________ 
(наименование избирательного объединения)
 (от кандидата _____________________________________________________)
(фамилия, имя, отчество кандидата)
О себе сообщаю следующие сведения:
  дата рождения –	____		__________		_______	года,	гражданство ______________	
	      (число)	(месяц)				
вид документа – ______________________________________________________________________________
                                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, – _____________________________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан – _____________________________________________________________________________________
                                  (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

  основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий – ____________________________	

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)	
 адрес места жительства – 		
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,	
	,	
улицы, номер дома, квартиры)		
 контактный телефон –		.	

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 211 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
	
	(подпись)
	
	(дата)	

	В ______________________________                
              (наименование избирательной комиссии)  

Заявление 
о назначении члена комиссии с правом совещательного голоса

Я, ___________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество кандидата)
кандидат в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области  по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19, в  соответствии    с    пунктом    19   статьи   30    Избирательного  кодекса Свердловской области  назначаю членом _______________________________
                   (наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________ 
серия и номер паспорта или заменяющего документа, адрес места жительства, место работы 
и занимаемая должность (род занятий), номер телефона назначаемого лица)
Заявление назначаемого лица о согласии на исполнение полномочий члена комиссии с правом совещательного голоса прилагается.
Ограничений, установленных пунктом 211 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», у назначаемого лица не имеется.

Кандидат в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19		

_____________   __________________
        (подпись)                   (фамилия, инициалы)        	
	________________
(дата)	

	В ________________________________                
(наименование избирательной комиссии, 
_________________________________                                                                                                          
для участковой избирательной комиссии также 
номер избирательного участка)

Направление

	В соответствии со статьей 31 Избирательного кодекса Свердловской области ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата, наименование избирательного объединения, 
субъекта общественного контроля)
направляет наблюдателем в __________________________________________
(наименование избирательной комиссии, для участковой 
избирательной комиссии также номер избирательного участка)

 _________________________________________________________________,
                                                                        (фамилия, имя, отчество наблюдателя)
проживающего по адресу: _________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, 
номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
контактный телефон: _______________________________ .
(номер телефона)
	Ограничения, предусмотренные пунктом 4 статьи 31 Избирательного кодекса Свердловской области, в отношении указанного наблюдателя отсутствуют.

	____________________________________   
(подпись кандидата, уполномоченного лица избирательного объединения, субъекта 
общественного контроля)	_________________
(фамилия, инициалы)	
	  
МП  
		________________
(дата)	

Выборы депутатов Законодательного Собрания Свердловской области  
19 сентября 2021 года

Список наблюдателей
назначенных зарегистрированным кандидатом, избирательным объединением, выдвинувшим зарегистрированного кандидата, зарегистрированный список кандидатов, субъектом общественного контроля
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата, наименование уполномоченного органа 
избирательного объединения, субъекта общественного контроля)

№ п/п	Фамилия, имя,  отчество наблюдателя	Адрес места жительства, контактный телефон 	Наименование комиссии, 
в которую направляется наблюдатель, включая
номер избирательного участка	
1	2	3	4	
1.					
2.					
3.					
…				

Подтверждаю, что наблюдатели, указанные в списке, не подпадают под ограничения, установленные пунктом 4 статьи 31 Избирательного кодекса Свердловской области.

	____________________________________   
(подпись кандидата, уполномоченного лица избирательного объединения, субъекта 
общественного контроля)	_________________
(фамилия, инициалы)	
	  
МП  
		________________
(дата)	

	В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19	
		
Заявление

Я,___________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество кандидата)
избранный депутатом Законодательного Собрания Свердловской области на выборах 19 сентября 2021 года, в соответствии с пунктом 3 статьи 95 Избирательного кодекса Свердловской области извещаю Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19 о том, что не исполняю полномочий, несовместимых со статусом депутата Законодательного Собрания Свердловской области.

________________________                          _________________
 (фамилия, имя, отчество кандидата)                                            (подпись кандидата)

______   _________________ 2021 г.

	В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19	
		
Заявление

Я,___________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество кандидата)
избранный депутатом Законодательного Собрания Свердловской области на выборах 19 сентября 2021 года, в соответствии с пунктом 3 статьи 95 Избирательного кодекса Свердловской области извещаю Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19 о том, что сложил полномочия, несовместимые со статусом депутата Законодательного Собрания Свердловской области и представляю подтверждающие данный факт документы (прилагаются).
Приложение: на _____ л.

 __________________________                           __________________
    (фамилия, имя, отчество кандидата)                                                   (подпись кандидата)

______   _________________2021 г.

	В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19	
		
Заявление

Я, ___________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество кандидата)
избранный депутатом Законодательного Собрания Свердловской области
__________________________________________________________________ 
(в составе списка кандидатов либо по одномандатному избирательному округу)
на выборах 19 сентября 2021 года, отказываюсь от получения мандата депутата Законодательного Собрания Свердловской области по следующей причине ___________________________________________________________.

__________________________                           __________________
    (фамилия, имя, отчество кандидата)                                                   (подпись кандидата)

______   _________________2021 г.

Примечание: Заявление об отказе от получения депутатского мандата кандидату рекомендуется представлять в избирательную комиссию лично. 

	В Дзержинскую районную территориальную избирательную комиссию города Нижний Тагил с полномочиями окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области по Дзержинскому одномандатному избирательному округу № 19  

Об отзыве доверенных лиц кандидата 

	Я___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
в соответствии с пунктом 6 статьи 58 Избирательного кодекса Свердловской области с «____» _________ ____ года отзываю своих доверенных лиц в количестве ____  в соответствии с прилагаемым списком. 
                                     
После отзыва количество доверенных лиц кандидата составляет _____.

Приложение: Список отозванных доверенных лиц на ____ листах.

    ___________________________                          ______________
         (фамилия, имя, отчество кандидата)                                             (подпись кандидата)

	______   _________________2021 г.